Summary. The authors review the aetiology, pathogenesis, diagnosis, treatment and prognosis of peritonitis from a clinical perspective, incorporating the findings of the most recent studies. Previous conditions such as strangles, rhodococcus pneumonia, parasite burden, previous abdominal surgery, castration, abdominal wall trauma or other chronic abdominal diseases are typical. Peritoneal inflammation due to biological, chemical or physical insult may remain localized or progress to systemic inflammation in severe cases. Affected horses may exhibit pyrexia, tachycardia, tachypnea, altered mucous membranes, signs of dehydration, and diarrhoea. Abdominocentesis, biochemical and cytologic analysis as well as bacterial culture of the peritoneal fluid, transabdominal and transrectal ultrasound, rectal palpation, haematology and serum chemistry are essential diagnostic aids. Proper antibiotic therapy, abdominal drain placement and lavage, and often surgical removal of the debris or adhesions are the most common treatment modalities. Supportive treatments include anti-inflammatory, anti-endotoxic medications, plasma, intravenous polyionic fluids, vitamins, parenteral nutrition, and anti-ulcer therapy. Excluding cases with gastrointestinal rupture or leakage short term outcome is usually good, but depends on the early and aggressive medical intervention. Long term outcome is more difficult to estimate and complications worsen the overall prognosis.
Anatómiai és élettani sajátosságok
A peritoneum a lovak legnagyobb savóshártyája, egy mesodermalis származék, amely két lemezre különül el. A hasfal legbelső rétegét adó peritoneum parietale, valamint a hasüreg és a medence egyes szerveit borító peritoneum viscerale. Bizonyos hasűri szervek extra- vagy retro- peritonealisan helyezkednek el, aminek jelentősége lehet a hashártyagyulladás kórfejlődésében is. A hashártyát alapmembrán és a rajta elhelyezkedő mesothelsejtek alkotják, amelyekhez egy kötöszöveti sejtekben, kollagénban és elasztikus rostokban gazdag, lazarostos kötőszövet kapcsolódik. A peritoneumot vékony serosus filmréteg borítja, amely a szervek egymáson való elmozdulását segíti. A visceralis peritoneumot a zsigeri szervekhez is térő a. coeliaca, valamint az a. mesenterica cranialis és caudalis táplálják, vénáik pedig a v. portae-ban egyesülnek. A parietalis peritoneumot az intercostalis, a lumbalis és iliaca artériák ágai látják el, vénáik pedig közvetlenül a v. cava caudalisba térnek (9). A hashártya fali lemezét gerincvelői idegek, míg a rekeszre fekvő részét a n. phrenicus idegzik be. Emiatt okoz a hashártyagyulladás szomatikus és zsigeri fájdalmat egyaránt, amire az analgetikus terápia során is figyelmet kell fordítani.
A hasűri folyadék folyamatosan termelődik és szívódik fel, elszállításában a nyirokerek játszanak kulcsszerepet. Az immunrendszer sejtjei közül a peritonealis macrophagok, a hízósejtek és a mesothelsejtek aktiválódnak elsősorban a gyulladás során, de aktivált T-lymphocyták és helyileg képződött immunglobulinok is szerepet játszanak a helyi immunválaszban. A macrophagok elsősorban komplementkötő receptoraikkal, phagocytálóképességükkel, neutrophil kemotaktikus szerepükkel, valamint fibroblastproliferációt kiváltó képességükkel vesznek részt a védelemben. A mesothelsejteknek fontos szerepük van a szöveti plazminogénaktivátor (TPA) termelésében, ami a fibrinolízis elengedhetetlen és rendkívül hatékony kofaktora (9).
A hashártyagyulladás kóroktana és kórfejlődése
A hashártyagyulladás (peritonitis) a hashártya generalizált vagy lokalizált gyulladása, amely lefolyása szerint lehet túlheveny (pl. gastrointestinalis szervek perforációja esetén) valamint heveny és idült. A fertőző kórokok közül legfontosabbak a baktériumok, a parazitás elváltozások, a vírusok és a gombák (lovakban ez utóbbi kettő csak kivételes esetben fordul elő), míg a nem fertőző kórokok között említhetjük a különböző traumás behatásokat, a kémiai irritációt, a daganatos, valamint az idiopathikus elváltozásokat. Lovakban a hashártyagyulladás általában másodlagos, és többnyire a gyomor-bél rendszer, a máj és az epeutak, valamint a húgy-nemi szervek perforációja, gyulladása, degenerációja következtében kialakuló, bakteriális átszaporodás következénye (7, 27). Kórcsoportokra bontva, nem ismert a pontos incidencia, azonban újszülött csikókban elsősorban septikaemia, bacteraemia, köldökfertőzés szövődményeként, szopós és választott csikókban Streptococcus equi ssp. equi, Rhodococcus equi, valamint Parascaris equorum fertőzés következtében; míg éves csikókban anoplocephalosis okozta vakbél- vagy csípőbél-perforáció szövődményeként találkozhatunk vele a leggyakrabban (26). Nem fertőző kórokok közül legjelentősebbek a mechanikaiak (perforáló hasi, ellési, fedeztetési, műtéti, iatrogén trauma), a kémiai irritáció (vizelet, epe), valamint a daganatos megbetegedések (lymphosarcoma, mesothelioma), utóbbiak azonban ritkák. Kivételesen kialakulhat más szervek gyulladása miatt, átterjedéssel (hepatitis, nephritis, pancreatitis) is (7).
A betegséget kiváltó ok hatására a macrophagok által termelt szerotonin, hisztamin vérértágulattal, valamint a permeabilitás fokozódásával jár, ami pedig fibrinogénben gazdag vérplazma kiáramlását okozza a szabad hasüregbe. Az ezzel egyidejű mesothelsejt-károsodás, valamint tromboplasztinfelszabadulás a fibrinolysis drasztikus csökkenését vonja maga után, ami fibrinkiváláshoz és -felhalmozódáshoz vezet. A peritonealis macrophagok által termelt interleukin 1 és 6, valamint a tumornekrózisfaktor-á egyrészről neutrophilok kilépését és aktiválódását okozza, másrészről az említett hisztaminhoz és szerotoninhoz hasonlóan, a vérérendothel permeabilitásának és funkciójának megváltoztatása révén exsudatiót vált ki. Továbbá a sejtmembrán foszfolipidjeiből aktív gyulladásos anyagok (prosztaglandinok, leukotriének és tromboxánok) termelését okozza (4, 7). Amennyiben a kórok által kiváltott gyulladás, valamint a gyulladásos izzadmány kiválasztódása meghaladja a nyirokrendszer elvezetőképességét, folyadékfelhalmozódást tapasztalunk a szabad hasüregben. A kiterjedt gyulladást leggyakrabban a szisztémás keringésbe jutó szövet- és sejttörmelék, mikroorganizmusok, gyulladásos mediátorok hatására szisztémás gyulladásos reakció (Systemic Inflamatory Response Syndrome – SIRS), valamint szepszis követi. A vérkeringésbe került endo- és exotoxinok, valamint baktériumok okozta folyamatok következményei: láz, emelkedett érverés és légzésszám, fokozott kapilláris permeabilitás, csökkent perfúzió, fokozott szabadgyökképződés és coagulopathiák (4).
Kórelőzmény, tünetek
Korábban közölt retrospektív vizsgálatok és a szerzők saját vizsgálatai alapján a kórelőzményben leggyakrabban korábbi ellési komplikációk, hasűri műtét, kasztráció, nemevés, súlyvesztés a jellemző. Legjellemzőbb tünetegyüttesként emelkedett légzés- és érverésszámot, elhúzódó kapilláris újratelődési időt, lázat, depressziót, hasmenést étvágytalanságot valamint kólikás nyugtalanságot tapasztalunk (11, 13, 14, 15, 16, 19, 24).
Kiegészítő vizsgálatok
Rectalis vizsgálat
A rectalis vizsgálat sok esetben szolgáltathat információt a kórisme felállításához. A vizsgálat során gyakran érezhetőek az ileusos bélszakaszok, megnagyobbodott bélfodri nyirokcsomók (mirigykór) és bizonyos esetekben tályogok, adhéziók és fibrinkiválás a hasűri szervek serosáján.
A vér biokémiai és hematológiai vizsgálata
vér hematológiai vizsgálata során, heveny esetben, gyakori a vérkép balra tolódása, a leuko- és a neutropenia (fvs12x109/l) követi. Jelentős hemokoncentráció (ht>50%) általában súlyos, előrehaladott esetekben, valamint bélfalperforációnál tapasztalható. Anaemiát (Ht<20%), csökkent hemoglobinszintet (Hb<60 g/l), valamint vörösvérsejtszámot (<5T/l) leggyakrabban ellési szövődmények után a méh vagy a mesenterialis erek sérüléseiből eredő vérzés során tapasztalunk, ritkábban külső traumát követően (27, 30).
A vérgáz és a biokémiai vizsgálatok során metabolikus acidosist (pH<7,35), hypokalaemiát (<3 mmol/l), hyponatraemiát (<135 mmol/l) és a hypocalcaemiát (10 mmol/l, kreatinin>150 µmol/l) (7, 9). A máj- (AST, SDH) és az epeenzimek (GGT, ALP), valamint az összbilirubin és az epesav, elsődlegesen cholangiohepatitis miatt (ritka elváltozás), vagy másodlagosan nemevés, ill. szisztémás gyulladás jeleként szintén emelkedett lehet, ami kiterjedt hashártyagyulladásnál igen gyakori (15).
Ultrahangvizsgálat
A kétdimenziós B-mód ultrahangvizsgálat kiválóan alkalmas vizsgálati módszer a betegség diagnosztizálására, valamint ultrahangárnyékban elvégzett hascsapolásra vagy drén behelyezésére. A vizsgálathoz az állatot nem feltétlenül szükséges borotválni, amennyiben a szőr megfelelően rövid. A jobb kontaktus érdekében izopropil-alkohol vagy metilcellulóz gél használható. A vizsgálatot lineáris, makro- és mikrokonvex transzducerrel is végezhetjük. Felnőtt ló esetében 2–4, csikóknál 3,5–5 MHz az ideális frekvencia, ami 15–35 cm mélységű szöveti penetrációt tesz lehetővé.
A vizsgálatot szisztematikusan (caudocranialisan és dorsoventralisan) célszerű elvégezni. A transabdominalisan elvégzett vizsgálat során azonosítható a szabad hasűri folyadék megléte, helye, kiterjedése. A folyadék jellegére (transsudatum, vér, vizelet, szeptikus izzadmány), annak echogenitása alapján, szintén következtethetünk (1., 2., 3. és 4. ábra). A vizsgálat során azonosíthatóak a fibrinlerakódások, a tályogok, az adhéziók, az ileusos bélszakaszok is (2, 3). Hascsapolás és drén behelyezése során megkereshető a ventralis hasfal azon pontja, ahol a legmagasabb a folyadékoszlop.
Diagnosztikai hascsapolás, a punctatum citológiai és biokémiai vizsgálata
A vizsgálat elvégzése előzetes ultrahangvizsgálat alapján azonosított területen, vagy ennek hiányában, a linea alba vonalától 5–10 cm-re jobbra, ill. a szegycsonttól 10–15 cm-re caudalisan, a hasfal legmélyebb pontján javasolt. Ultrahangvizsgálat hiányában azonban a helyi gyulladás észrevétlen maradhat. A vizsgálat alapvető fontosságú a hashártyagyulladás diagnosztikájában.
Ennek alapján elkülöníthető a szeptikus és nem szeptikus peritonitis, valamint az izzadmány számos citológiai és biokémiai jellemzője is hasznos információval szolgálhat a kórisme felállításához (22). A különböző hasűri folyadékgyülemek jellemzőit az 1. táblázat mutatja. 5–10×109/l-nél magasabb fehérvérsjetszám szeptikus vagy nemszeptikus folyamatokra egyaránt utalhat (6, 20), emiatt fontos minőségi citológiai vizsgálatot is végezni. Túlnyomóan degenerált neutrophil granulocyták jelenléte szeptikus (5. ábra), lymphocyták és macrophagok megléte pedig nem szeptikus, idiopathicus, granulomatosus vagy daganatos kórképre utal (9). Az emelkedett vörösvérsejtszám gyakori ellési szövődményekkel kapcsolatosan, valamint akut vékony- vagy vastagbél-strangulatio, léprepedés, májrepedés, rekeszsérv esetén, ill. nemritkán magas vvs-számot találunk a szúráskori vérszennyeződés következményeként. Fontos azonban kiemelni, hogy az emelkedett fvs- és vvs-szám önmagában nem kórjelző értékű, mivel a hasűri punctatum ezen jellemzői gyakran napokig emelkedettek pl. hasűri műtétek, nehézellés és kasztráció után (24, 25, 31). A gyülem összfehérje-tartalma szintén hasznos információval szolgálhat. 25 g/l alatti összfehérje-tartalom transsudatiora utal, míg az e feletti érték aktív gyulladásos folyamatra, strangulatiora, daganatra vagy hasűri vérzésre. A megemelkedett fibrinogénszint szeptikus gyulladásos folyamatra vagy bélperforációra utalhat (>2g/l). Alacsony glükóz- (2 mmol/l) szintén a szeptikus gyulladás gyanúját támasztja alá (31). A punctatumból még az AST, az LDH, a GGT aktivitása is meghatározható, azonban ennek megfelelő értékeléséhez az irodalmi adatok korlátozottak (30, 31).
Mikrobiológiai vizsgálat és tenyésztés
Az aszeptikus körülmények között vett mintából minden esetben indokolt bakteriológiai tenyésztést végezni. Retrospektív vizsgálatok alapján a kórokozó baktériumok 0–71% arányban tenyészthetők ki a mintákból (11, 14, 19, 24). Leggyakrabban E. coli, és más Enterobacteriacae családba tartozó genusok (Klebsiella, Citrobacter) β-, jóval ritkábban pedig α-hemolizáló streptococcusok, koaguláz-pozitív staphylococcusok, enterococcusok, obligát anaerobok (Peptostreptococcus), Pasteurella, Actinobacillus izolálható (15, 18, 24). Gyakori továbbá a kevert fertőzés is (24).
Diagnosztikai laparotomia
Diagnosztikai laparotomia javasolt akut peritonitis olyan eseteiben, amikor a hasűri szervek perforációja, súlyos fokú traumája gyanított, ill. amikor a betegség szövődményeként ileus (1, 5). A beavatkozás részleteit ld. a gyógykezelés részben.
Gyógykezelés
A hashártyagyulladás kezelése szaktudást és kórházi hátteret igényel, és az enyhe esetektől eltekintve, igen költséges.
Antibiotikum-terápia
Az antibiotikum-terápia a szeptikus hashártyagyulladás gyógykezelésének legfontosabb része. A terápia megkezdése széles spektrumú antibiotikumokkal mindenképpen indokolt a mikrobiológiai eredmények előtt (15, 16). Az alkalmazott szereknek hatékonynak kell lennie E. coli és más Enterobacteriaceae, Streptococcus-, Staphylococcus-, Actinobacillus-, Pasteurella-fajok és anaerob baktériumok ellen egyaránt (8, 17). Az antibiotikum-terápiára a kórházból való kikerülés után még hetekig szükség lehet. Az antibiotikum-terápia akkor függeszthető fel, ha a láz és a depresszió megszűnt, az étvágy visszatért, a fehérvérsejtszám és a fibrinogénszint fiziológiás, valamint az ultrahangvizsgálat megnyugtató javulást mutat, ami az eset súlyosságától függően heteket vagy hónapokat vehet igénybe. Az alkalmazható antibiotikumok, adagolásuk módja, gyakorisága, spektruma a 2. táblázatban található. A szerzők leggyakrabban intravénás penicillin, gentamicin és szájon át vagy per rectum adott metronidazol kombinációját alkalmazzák, míg súlyos esetben a gentamicin helyett enrofloxacint használnak a kórokozó azonosításáig. A hosszan tartó antibiotikum-adagolás során rendkívüli figyelmet kell szánni a vastagbélgyulladás megelőzésére. Emiatt rendkívül fontos az antibiotikum-terápia kezdetekor megfelelő fájdalomcsillapításról gondoskodni, ami segít az étvágytalan ló folyamatos táplálékfelvételében. Javasolt a különböző antibiotikumokat szakaszosan hozzáadni a terápiához, így csökkentve a dysbacteriosis veszélyét. Probiotikus készítmények adagolása, főleg az antibiotikumos kezelés első 5–7 napjában szintén gyakran alkalmazott, habár hatékonyságuk nem bizonyított. A terápia során javasolt ismételt próbacsapolással meghatározni az esetlegesen változó antibiotikum-érzékenységet, így megelőzhető a rezisztencia kialakulása, habár az esetek nagy részében a mikrobiológiai tenyésztés negatív eredményt ad a kezelés megkezdése után.
Hasűri drén behelyezése
Amennyiben az ultrahangvizsgálat során jelentős mennyiségű (>40–50 mm) szabad hasűri izzadmány látható vagy hasűri műtét során jelentékeny kontaminációt tapasztalunk, drén behelyezése javasolt (20, 23, 28). A behelyezés technikája a 6., 7., 8. és 9. ábrán látható. A drén behelyezése előtt a területet ultrahangvizsgálattal azonosítjuk. A régiót a sebészi aszepszis szabályai szerint előkészítjük, majd a megfelelő területet helyi érzéstelenítővel beszűrjük. Szikével bőrsebet ejtünk, majd ezen keresztül juttatjuk be a hasűri drént a hozzátartozó fémtrokár segítségével. Amennyiben a drénen nincs a folyadékok és a gázok számára csak egy irányt biztosító szelep (Heimlich-szelep, 9. ábra), akkor végére steril latexanyagot helyezzünk, ami a levegő beáramlást megakadályozza (10. és 11. ábra).
Ha kifejezetten nagy mennyiségű szabad hasűri folyadék van, tartós drén behelyezése indokolt, amelynek fenntartására akár több napig is szükség lehet. Gyakran előfordul, hogy a drént máshová kell helyezni, ill., hogy kivétele után néhány nappal a hasüreg újra feltelik folyadékkal. A drénnel kapcsolatos gyakori komplikáció annak eltömődése fibrinnel, cseplesszel, ilyenkor annak átöblítésére vagy sikertelen esetben új drén behelyezésére lehet szükség.
A hasüreg steril átöblítése
A hasűri öblítés gyakran és rutinszerűen alkalmazott technika a legtöbb lóklinikán. Előnye a fibrin, a baktériumok, a gyulladásos mediátorok, a szövettörmelék eltávolítása, hátránya azonban a fokozott albuminvesztés, ill. a nem érintett hashártya kontaminálása, ritkábban pedig a műtéti seb komplikációi (20, 21). A folyadéknak sterilnek, izotóniásnak és testhőmérsékletűnek kell lennie (10. ábra). Egy alkalommal általában 5–10 l folyadék infundálható. A folyadékot érdemes 15–20 percig a hasüregben tartani, ill. az állatot közben járatni, hogy minél nagyobb felülettel kerüljön kapcsolatba az öblítőfolyadék. Az izotóniás oldathoz további szereket is hozzáadhatunk (DMSO, heparin, vízoldékony antibiotikum). Ennek hatékonyságáról és hasznosságáról azonban megoszlanak a vélemények (1, 5, 9, 10, 12, 20, 29).
Laparotómia, intraoperatív lavage, adhéziók átmetszése
A laparotómia a hashártyagyulladásos lovak esetében nem az elsődlegesen választandó gyógykezelési mód. Elvégzése azonban mindenképpen indokolt, ha a hasűri szervek perforációja, súlyos fokú traumája gyanított, ill. amikor a betegség szövődményeként jelentékeny és elhúzódó ileus jelentkezik (11., 12., 13. 14. és 15. ábra) (1, 5). Amennyiben a hasüreg megnyitása első alkalommal történik, medián laparotomiát végzünk a linea alba mentén. Reoperáció esetén a paramedián metszés ajánlott 24–72 órán túl, amely lehet jobb vagy bal oldali, a feltételezett elváltozás helyétől függően. A metszést kb. 10 cm-re laterálisan végezzük a medián sebtől. A műtét során a hasüregből előemelhető beleket áttekintjük, masszáljuk, a serosát borító esetleges adhéziókat megszüntetjük. Az esetek egy részében szükség lehet az intraabdominalisan helyeződő, láthatóvá nem tehető adhéziók „vakon” való megszüntetésére. Ez annyit jelent, hogy vagy finoman, kézzel masszálva, vagy óvatosan, gombos szikével vágva metszük át az összenövéséket. Nagy mennyiségű fibrin felhalmozódása esetén mindenképp javasolt a belek serosa felőli és a hasüreg intraoperatív mosása. A legmegfelelőbb erre a célra nagy mennyiségű steril Ringer-oldat. Az alapos hasűri lavage, az adhéziók megszüntetése és a béltraktus ellenőrzése után, a hasüreg zárása előtt, mindenképpen érdemes hasűri drént behelyezni, amelyen keresztül a műtét utáni napokban az álló helyzetű mosás kivitelezhető. Intraabdominalisan alkalmazott kolloidok, mint pl. a karboximetil-cellulóz (CMC) egyes szerzők szerint szintén hatékonyak, hasonlóan az intraoperatívan alkalmazott heparinhoz (1, 12). A sebzárás, az általános műtéti szabályoknak megfelelően, történhet 2–3–4 rétegben, klinikától és sebésztől függően (1, 12).
A ló és a tulajdonosok közös érdekeit figyelembe véve és mérlegelve, az esetek egy részében (pl. szabad béltartalom a hasüregben, nem megszüntethető igen nagy mennyiségű adhézió stb.) szükséges lehet a ló műtét alatti végleges elaltatása is.
Folyadék- és elektrolitterápia
Súlyos, hevenyen jelentkező esetben gyakori a hemokoncentráció, a dehidráció, a praerenalis uraemia, súlyos esetben szeptikus/endotoxin-sokk is tapasztalható. Ilyen esetekben krisztalloid- (leggyakrabban Ringer-laktát) és kolloidterápia egyaránt szükséges lehet. Az alkalmazható krisztalloidokat és kolloidokat a 3. táblázat tartalmazza. A lovak testmérete miatt a kezelés költséges, különösen ha plazma- vagy szintetikuskolloid-terápia is indokolt (16. ábra).
Gyulladáscsökkentés, fájdalomcsillapítás és nyugtatás
Nyugtatásra nem, de egyéb célra alkalmazhatóak nem-szteroid gyulladásgátlók. A glükokortikoidok közül a rövid hatású, vízoldékony, intravénás formátum (Na-szukcinát, Na-foszfát) is csak különösen indokolt esetben (pl. anaphylaxiás reakció egy gyógyszerre, immunhaemoliticus szövődmény) javasolt, mivel adagolásuk immunszuppressziót okozhat, elnyújtja a sebgyógyulást, ill. a laminitis veszélyét tovább fokozhatja. Az opioid típusú fájdalomcsillapítók kiválóak szomatikus és visceralis fájdalom kezelésére, azonban csökkentik a bélmotorikát. Az α2-agonisták szintén negatívan hatnak a bélmotorikára, viszont kitűnő visceralis analgesiát biztosítanak. Minor és major trankvillánsok ilyen esetekben kevésbé hatékonyak. A kis adagban, cseppinfúzióval adagolt ketamin főleg szomatikus analgesiát biztosít. A cseppinfúzióban adagolt lidokainnak analgetikus, gyulladáscsökkentő és motilitásfokozó hatása is van, terápiás sávja azonban igen keskeny, emiatt tartós adagolása (>2–3 óra) infúziós pumpával ajánlott. Az alkalmazható gyógyszereket a 3. táblázat tartalmazza.
Antiendotoxinterápia, laminitisprevenció
A megfelelő folyadékterápia mellett fontos az endotoxinok termelődésének csökkentése (drenálás és lavage), a már keringésbe jutott endotoxinok és szabad gyökök semlegesítése (DMSO, plazma, polimixin-B), az általuk kiváltott gyulladásos mediátorok szintézisének csökkentése (NSAID-ok, pentoxifillin), ill. a coagulopathiák kialakulásának megelőzése (heparin, plazma, aszpirin) (10). Az alkalmazható gyógyszereket a 3. táblázat tartalmazza. A szerzők több esetben is javulást tapasztaltak a klinikai és vérlabor értékekben intravénás polimixin-B, DMSO és antiendotoxin-plazma adagolása során, ezért ezeket a gyógyszereket rutinszerűen alkalmazzák endotoxaemiában, hasonlóan több amerikai és európai lókórházhoz. Szepsis/endotoxaemia tüneteit mutató állatoknál a szisztémás gyulladás (SIRS) következményeivel is számolni kell, ezért ilyenkor a heveny savós patairhagyulladás megelőzésére megfelelő kezelésre van szükség (20, 21). A megelőzés során és az akut fázisban a szerzők főleg a pata folyamatos hűtését és a sarok enyhe fokú (12–18°) emelését (speciális gumipatkóval) tartják a legfontosabbnak, később a patacsont rotációját megelőzendő, a pata hagyományos gipszelése szintén alkalmazott módszer.
Gyomor- és vastagbélfekély megelőzése
A betegséggel járó fájdalom, az anorexia és a szisztémás gyulladás miatt kialakuló fekélyek megelőző kezelése minden esetben szükséges. Használhatók hisztamin- (H2) receptor-antagonista (cimetidin, ranitidin, famotidin), protonpumpagátló (omeprazol), nyálkahártya-bevonó (szukralfát) és PGE2-analóg (mizoprosztol) szerek (3. táblázat).
Táplálás és vitaminterápia
A kezelés során kiemelten fontos az állat étvágyának fenntartása egyrészt a megfelelő energiaellátás érdekében, másrészt pedig a szövődmények megelőzése végett (gyomorfekély, antibiotikum-adagolás következtében kialakuló dysbacteriosis és vastagbélgyulladás). Nyelőcsőszondán keresztüli vagy parenteralis táplálás indokolt lehet olyan esetekben, ha az állat a megfelelő fájdalomcsillapítás és nyugatatás ellenére sem hajlandó enni 48–72 órán keresztül.
Egy átlagos 500 kg-os ló nyugalmi nettó energiaszükséglete (NE) 12–15 Mcal – 50–60 MJ, nettó fehérjeszükséglete 1–1,2 g/ttkg/nap. Az intravénás táplálás rendkívül költséges, ezért amíg az állat ileus tüneteit nem mutatja, mindenképpen érdemes az enteralis táplálást alkalmazni, akár nyelőcsőszondán keresztül is. Ilyen esetekben javasolt teljes értékű lótápot (energiatartalomtól függően 4–6 kg/nap) ledarálni és 2 részre osztva, vízzel (6–8 liter) és jó minőségű növényi olajjal (repce vagy napraforgó) (100–200 ml/adag) orr-nyelőcső szondán át beadni (sókat, vitaminokat és abszorbenseket is lehet hozzáadni, amennyiben indokolt). Táplálás hiányában a szövődmények gyakoribbak, a kórjóslat pedig jelentősen romlik (16).
A parenteralis (vénás) táplálást rutinszerűen alkalmazzák a legtöbb amerikai és európai intenzív lóosztályon. Ennek során több szempontot kell figyelembe venni, ami alapján egyedre szabva összeállítható a parenteralis oldat (lipid- vagy nemlipid-tartalmú oldat, az állat fehérje-, és energiaszükséglete stb.). Az egyik gyakori kombináció az 50%-os glükóz- és a 8,5%-os aminosavinfúzió 1:1 arányú keverése, ami körülbelül 0,9 kcal/ml energiát biztosít (ebből kb. 13–16 litert kell naponta adni egy átlagos lónak). Egy másik típusnál az oldathoz hozzáadunk 20%-os lipidoldatot, hogy növeljük az energiabevitelt (1,1 kcal/ml) a következőképpen: 1500 ml 8,5%-os aminosav-, 1000 ml 50%-os glükóz-, 500 ml 20%-os lipidoldat (ebből kb. 11–15 liter szükséges naponta egy átlagos lónak). Mindkét oldathoz vitamint és mikroelemeket is javasolt adni vagy ezeket más formában adagolni. A parenteralis táplálás nagy szakértelmet és gyakori ellenőrzést igényel (az energiabevitel fokozatos növelése, infúziós pumpa, vérglükóz, koleszterol, triglicerid, vérgáz és elektrolitok mérése, többlumenes poliuretán kanül), aminek további részletezése meghaladná a közlemény szakmai és tartalmi kereteit.
Kórjóslat
A hashártyagyulladás kórjóslatának megítélése számos tényezőn alapul. Kulcsfontosságú az oki diagnózis felállítása akár diagnosztikai laparotomiával is. A béltraktus perforációjának kizárása után első lépés a kórok megszüntetésének konzervatív vagy sebészi úton történő megkísérlése. Ezt követően intenzív és agresszív belgyógyászati kezelést kell megkezdeni, hogy a gyulladásos folyamatoknak, adhézió- és tályogképződésnek, valamint az egyéb szövődmények kialakulásának gátat szabjunk. Jóllehet a bélcsatorna perforációs eseteiben a jelenlegi egyetlen lehetőség az állat túlaltatása, legtöbb egyéb esetben a megfelelő időben elvégzett beavatkozásokkal a kórjóslat kétes–kedvező (50–80%) (11, 13, 14, 19, 24). A hasűri műtétek komplikációja miatt kialakult esetekben a kórjóslat szintén kétes–kedvező (50–60%) (24). A szerzők vizsgálatai alapján a klinikai jellemzők közül a diagnózis felállításakor az emelkedett hematokritérték általában negatívan korrelál a túléléssel (24), csakúgy, mint a komplikációk és a sebészi beavatkozás (24). A hosszú távú túlélés általában szintén csökken, ami elsősorban a hetek-hónapok múltán kialakuló adhézióképződésnek tulajdonítható (16).
Megvitatás
Lovakban a hashártyagyulladás leggyakrabban ellés, hasűri műtétek, herélés, külső trauma, emésztőszervi megbetegedések, fertőző betegségek (mirigykór, Rhodococcus-pneumónia), parazitás fertőzöttség szövődményeként, másodlagosan alakul ki. A hashártyát érő hatások (biológiai, kémiai, fizikai) következtében helyi, súlyos esetben pedig szisztémás gyulladásos folyamatok indulnak meg.
A fizikális vizsgálat során gyakran tapasztalható láz, kólikás nyugtalankodás, emelkedett légzés- és érverésszám, hasmenés, dehidráció jelei, valamint piszkosvörös nyálkahártyák. A kiegészítő vizsgálatok közül a rectalis vizsgálat, a diagnosztikai hascsapolás, a hasűri folyadék citológiai, bakteriológiai, biokémiai vizsgálata, transabdominalis és transrectalis ultrahangvizsgálat, valamint a vér hematológiai és biokémiai vizsgálata egyaránt szükséges az oki diagnózis felállításához.
A kezelés során, a hosszan tartó antibiotikum-terápia mellett, hasűri drén behelyezése, hasűri lavage, valamint bizonyos esetekben sebészi beavatkozás is indokolt lehet. Kiegészítő kezelésre elsősorban nem-szteroid gyulladáscsökkentők, endotoxinsemlegesítő gyógyszerek, plazmakészítmények, intravénás folyadék- és elektrolitpótlás, valamint vitaminok és fekélymegelőző gyógyszerek a leggyakrabban alkalmazottak.
A rövid távú prognózis, a béltraktus perforációs eseteitől eltekintve, általában kedvező, korai, intenzív beavatkozást feltételezve. A hosszú távú prognózis megítélése egyedi elbírálást igényel, de szövődményes esetekben a kórjóslat mindenképpen romlik.
